REGISTROS ESPECIALES DE ENFERMERIA (LEY 911 DE 2004)

RESPONSABILIDAD DEL PERSONAL DE ENFERMERIA CON LOS REGISTROS DE ENFERMERIA

"Registro de enfermería son los documentos específicos en los cuales se describe cronológicamente la situación, evolución y seguimiento del estado de salud e intervenciones de promoción de la vida, prevención de la enfermedad, tratamiento y rehabilitación que el personal de enfermería brinda" (Artículo 35).

"La H.C. es un documento privado, sometido a reserva… solo puede ser conocido por el propio paciente o usuario, por el equipo humano de salud vinculado a la situación en particular, a terceros, el tribunal de ética, etc. " (Artículo 36).

"El profesional de enfermería exigirá o adoptará los formatos y medios de registro que respondan a las necesidades de información que se deba mantener acerca de los cuidados de enfermería que se prestan a los sujetos de cuidado, según los niveles de complejidad" (Artículo 37).

"El profesional de enfermería diligenciará los registros de enfermería de la H.C. de la siguiente forma…" (Artículo 38).

CONSIDERACIONES ESPECIALES DEL CODIGO DE ETICA

• Es aconsejable que las (los) enfermeras (os) diligencien no solamente las notas de enfermería de aquellos pacientes que consideren críticos, si no también los otros registros de enfermería como el registro de control de líquidos, de medicamentos, de signos vitales etc., teniendo en cuenta el acto de cuidado de enfermería, ya que la constancia escrita del acto de cuidado, no solamente refleja el ejercicio profesional sino es la prueba de los lineamientos éticos, técnicos y científicos desarrollados. Recordemos que el acto de cuidado que no se registra significa que no se realizó en términos jurídicos".
  
• "Debido a que las enfermeras en el ejercicio profesional se ven obligadas a delegar actividades a los auxiliares de enfermería, por la imposibilidad de dar cuidado directo en algunos servicios, es aconsejable dar instrucción al personal sobre la forma idónea y responsable del diligenciamiento de los registros de enfermería. De todos modos el profesional de enfermería debe supervisar y orientar al personal auxiliar para que realicen notas de enfermería correctas"
  

NOTA NARRATIVA DE ENFERMERIA

Datos Intervención Acción Resultados.

• Abril 30 del 2009
  
• D: 7:00 A.M.: recibo usuario en cama, despierto. En compañía de familiar (hermano). Manifiesta haber pasado "buena noche". Al examen físico: laceración en región frontal, secreción amarillenta en regular cantidad por ojo derecho; con catéter central en hemitórax derecho por el cual se administran líquidos endovenosos, Solución salina Normal a 50 cc/hora. Sonda vesical a drenaje. Presenta pérdida de movilidad en miembros inferiores y úlcera en talón derecho.
  
• A: 10.00 A.M.: Por prescripción médica se canaliza vena periférica en miembro superior izquierdo y se retira catéter central el cual se cultiva. Se inicia control de líquidos administrados y eliminados.
  
• R: 12:00 A.M.: Se deja paciente en cama tranquilo en compañía de familiar; se da instrucciones a su familiar a cerca de Autocuidados con la dieta, importancia de cambios de posición y lubricación de la piel del paciente.
  

NOTA DE EVALUACIÓN D.A.R.

• IV 2 20:15 La paciente presenta caída en su habitación
  
• Datos: La compañera del cuarto enciende la luz y dice que la Sra. María esta tendida en el suelo, encima de las heces, dice que el laxante funcionó, niega dolor en las piernas, caderas, o cabeza.
  
• Intervención: Se le ayuda a bañarse y por sus propios medios a volver a la cama, se avisa al médico de turno para su valoración, se le indica a María que se quede en cama y utilice la alarma de llamado. Cada hora es controlada por la auxiliar.
  
• Respuesta: La paciente manifiesta entender las indicaciones.